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2020年平安保险投保说明书

2020年05月12日 14:20  点击:[]

 

平安养老保险股份有限公司上海分公司:

本单位现就投保事宜说明如下:

员工:

 

保险责任

责任描述

意外身故、意外伤残

因意外事故导致被保险人180天内身故;因意外事故导致被保险人180天内伤残,按人身伤残等级比例赔付,累计最高赔付5万元。

疾病身故

因疾病导致身故,一次性赔付2万元。

门急诊医疗保险金

保险金额1600/人,被保险人因疾病、意外事故进行门急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用,在扣除年免赔额600元后按照70%比例赔付,无等待期。

住院医疗保险金

保险金额3500/人,被保险人因疾病或意外伤害事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用按照70%比例赔付,无等待期。

重大疾病

保期内经医院确诊初次罹患30种重大疾病,一次性赔付5

合计保费

480/

员工(无重疾):

保险责任

责任描述

意外身故、意外伤残

因意外事故导致被保险人180天内身故;因意外事故导致被保险人180天内伤残,按人身伤残等级比例赔付,累计最高赔付5万元。

疾病身故

因疾病导致身故,一次性赔付2万元。

门急诊医疗保险金

保险金额1600/人,被保险人因疾病、意外事故进行门急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用,在扣除年免赔额600元后按照70%比例赔付,无等待期。

住院医疗保险金

保险金额3500/人,被保险人因疾病或意外伤害事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用按照70%比例赔付,无等待期。

合计保费

310/

 

约定项目:

一、上海本地被保险人可在我司指定的本市范围138家医院的院本部内就诊和住院,但不包括便民(简易)门诊、家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊(需)病区、特诊(需)病房(医院名录详见《门诊急诊团体医疗保险、住院团体医疗保险理赔须知2019版》)。

二、1、因既往疾病(在保险人首次投保医疗保险前已患下列疾病)发生的保险事故为门诊及住院医疗保险责任的责任免除:

被保险人在保险人首次投保医疗保险前所患再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。

【在保险人首次投保前】指在保险人最近一个连续投保期间的首次投保前。

2、被保险人因以下原因导致的门急诊、住院医疗费用 除外:

1)被保险人因牙护理、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、治疗性或非治疗性洁牙,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用、因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎,所发生的医疗费用;

*洁牙项目包含龈上洁治术、牙面光洁术、超声波洁治术、龈下刮治术、根面平整术

2)被保险人因失眠、睡眠障碍导致的医疗费用;

3)中医理疗(包括但不限于针灸、推拿、理疗、贴敷等);

4、一年定期寿险仅承担疾病身故责任;本次投保前已患重大疾病及其并发症导致的疾病身故责任除外。

5、被保险人因本次投保前所患下列疾病导致的重大疾病保险责任,保险人不予承担,具体疾病如下:

1)恶性肿瘤、高血压(Ⅱ级以上)、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、心肌病、冠状动脉搭桥术、冠状动脉支架植入术、心脏瓣膜手术、脑血管疾病、脑中风后遗症、主动脉手术、慢性酒精中毒、丙型肝炎或丙肝病毒携带者、重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、尿毒症、肾炎、肾病、糖尿病、癫痫、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、艾滋病、性病及其他性传播疾病、慢性阻塞性支气管或肺疾病、慢性肺功能衰竭等呼吸系统疾病、白血病、再生障碍性贫血及其他血液病、脑炎或脑膜炎后遗症、阿尔茨海默病、帕金森病,脑损伤、运动神经元病、多发性硬化症、重大器官或造血干细胞移植术后、高度近视且视网膜剥落史、先天性疾病、遗传性疾病或畸形、多个肢体缺失、失聪、失明、语言能力丧失、瘫痪等身体残障;

2)肿块、结节、息肉、未彻底切除治愈的良性肿瘤等;

3)女性被保险人还包括不规则阴道出血;宫颈肿物/上皮内瘤样病变、实性或囊实性卵巢囊肿;畸胎瘤、葡萄胎、绒毛膜癌或其他滋养细胞疾病。

三、1、注意:“理赔须知中内容与投保说明书/投保确认函/保单特别约定不符的,以投保说明书/投保确认函/保单特别约定内容为准。门急诊理赔申请需要提供病历复印件,单项检查超过200元,需要提供检查报告复印件;住院理赔需要提供住院费用清单的复印件。

2、医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付:

若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、总工会、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构)获得的补偿,保险人在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。

四、其他约定:

1、疾病身故、重大疾病责任的投保年龄为18-65周岁。被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病,保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。

2、门急诊责任中不包含诊疗费、挂号费。住院责任先扣除总工会住院理赔款后,再按照约定的保障责任理赔。

3、被保险人如在特诊(特需)病区就诊或在特诊(特需)病房住院,在有医保结算的前提下,保险人可以按其保险责任范围和比例给予正常理赔。

4、被保险人有弄虚作假行为的,经查实,保险人有权拒付该被保险人当次申请的全部医疗费用,且对该被保险人的医疗保险责任在通知投保人后终止,并不退还相应保险费。

保险人发现被保险人既往理赔申请存在弄虚作假行为的,经通知投保人后,自发现之日起对该被保险人的医疗保险责任终止,并不退还相应保险费。对于已给付的保险金,保险人书面通知投保人,投保人有义务配合保险人向该被保险人进行保险金的追偿。保险人对该被保险人的行为,保留追究其刑事及民事责任的权利。

5、如出现申请退保日早于或等于被保险人已结案案件的最近一次的出险日,则退保日仅追溯至该被保险人最近一次出险日的次日。

6争议解决

1)凡因执行本确认函产生的一切争议,双方及被保险人或受益人均应友好协商解决。

2)如协商不能解决,甲、乙双方及被保险人或受益人应当向保单签发地法院提起诉讼,通过诉讼方式解决争议的内容。

7、保险期间为一年,保险责任起止时间以保险人出具的有效保险单上载明的时间为准。

8、适用《平安团体意外伤害保险(2013版)》(平保养发[2013]205号)、《平安补充门诊急诊团体医疗保险》(平保养发[2018]189号)、《平安补充住院团体医疗保险》(平保养发[2018]191号)、《平安团体重大疾病保险》(平保养发[2018]190号)条款、《平安附加意外伤害团体医疗保险》(平保养发[2018]189号)、《平安一年期团体定期寿险条款(2014版)》(平保养发[2014]127号)《门诊急诊团体医疗保险、住院团体医疗保险理赔须知(2019版)》为本说明书的有效构成部分。保险人承担保险责任的范围以说明书约定的范围为准,说明书中约定的内容与理赔须知及条款不符的,仍应以本说明书内容为准。对于本说明书中未列明的保险责任,保险人不予以承担。未尽事宜参照理赔须知和所附保险条款执行,如理赔须知和条款不一致,则以理赔须知为准。

上一条:30种重大疾病及详细定义 下一条:2020年平安保险医疗险保障内容和理赔要求

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